"Poziom chronicznego stanu zapalnego (inflammaging) u osób starszych (65+) czynnych zawodowo i emerytów"

Projekt badawczy finansowany przez NCBiR realizowany w latach 2014-2016 w Pracowni Molekularnych Podstaw Starzenia Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego , kierownik projektu prof. dr hab. EwaSikora

 

                          

 Streszczenie

W ramach całego grantu zrekrutowaliśmy 203 ochotników, w tym 135 osób w oparciu o dane otrzymane z MSW (skuteczność 16,7%). Pozostałe osoby (68) zrekrutowaliśmy poprzez kontakty z Uniwersytetem Trzeciego Wieku i inne. Wśród zrekrutowanych 203 osób były 103 osoby czynne zawodowo (52 kobiet i 51 mężczyzn) oraz 100 osób nieczynnych zawodowo (51 kobiet i 49 mężczyzn).

Wszystkim uczestnikom zbadano morfologię krwi, stężenie glukozy oraz poziom białka CRP. Wykonano również analizy subpopulacji limfocytów we krwi. Ponadto w surowicy krwi wszystkich osób zrekrutowanych w grancie oznaczono cytometrycznie poziom następujących cytokin IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 i TNFa. Uzyskane dane z ankiet jak też wyniki morfologii krwi i badań biochemicznych zostały wprowadzone do założonej przez nas bazy danych. W wyniku szczegółowej weryfikacji odrzuciliśmy wyniki 11 osób, ponieważ nie spełniały założonych kryteriów. Wstępna analiza statystyczna wykazała, że praca w wieku emerytalnym kobiet, lecz nie mężczyzn, ma korzystny wpływ na immunologiczny profil ryzyka w skład którego wchodzą: poziom proporcji limfocytów CD4/CD8, poziom subpopulacji limfocytów CD8+CD28-, czy poziom cytokin prozapalnych.

            Po wstępnej analizie i wytypowaniu najciekawszych parametrów dane zostały poddane szczegółowej analizie statystycznej. Na jej podstawie możemy stwierdzić, że aktywność zawodowa korzystnie wpływa na biomarkery starzenia w większym stopniu u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto nawet silnie zmotywowana i satysfakcjonująca praca w przeszłości wpływa pozytywnie na profil immunologiczny kobiet na emeryturze.

 

 

 

Cele projektu

Nadrzędnym celem projektu jest określenie czy i jak praca zawodowa ma związek z pomyślnym starzeniem się osób będących w wieku emerytalnym.  Zaplanowano badanie osób w wieku 65 i więcej lat, które są przynajmniej od kilku lat emerytami (100 osób) oraz osoby w tym samym wieku i płci, które są czynne zawodowo, mimo przekroczenia wieku emerytalnego (100 osób).

Zaplanowano realizację następujących celów szczegółowych:

1. Opracowanie kryteriów doboru osób do grupy badanej, stworzenie rejestru osób Odpowiadających przyjętym kryteriom i rekrutacja odpowiedniej liczby osób.

2. Opracowanie i przeprowadzenie badań ankietowych obejmujących ocenę obecnego stanu zdrowia i sprawności psychofizycznej.

3. Ocena psychofizycznych warunków pracy, poziomu motywacji do pracy i satysfakcji z pracy.

4. Badania subpopulacji komórek układu odpornościowego oraz poziomu wybranych cytokin prozapalnych wchodzących w zakres chronicznego stanu zapalnego związanego ze starzeniem (inflammaging).

5. Statystyczne opracowanie danych i wyciagnięcie wniosków potwierdzających lub nie hipotezę o istnieniu związku pomiędzy satysfakcjonującą pracą oraz stosunkowo niskim indeksem chronicznego stanu zapalnego związanym z pomyślnym starzeniem się.

6. Opracowanie materiałów informacyjnych dla lekarzy nt. znaczenia analizy indeksu chronicznego stanu zapalnego w profilaktyce chorób.

 

Metodyka badań i stosowane narzędzia badawcze (metody badań, w tym metody własne, dobór badanych prób lub grup osób i in.)

 

Dobór osób do badań rozpoczęliśmy od ustalenia kryteriów doboru do grup badanych (wiek, stan zdrowia). W programie postanowiono zbadać osoby względnie zdrowe, niewykazujące symptomów chorób związanych z wiekiem takich jak nowotwory, cukrzyca II typu, choroby neurodegeneracyjne (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona) czy demencja. Zarówno powyższe choroby, jak i różnego typu stany zapalne w tym infekcje wpływają znacząco na np. poziom cytokin prozapalnych. Dlatego z punktu widzenia prowadzonych przez nas badań istotna  jest rekrutacja osób względnie zdrowych.

W naszym projekcie zdecydowano się rekrutować ochotników spośród 2 grup osób:

(1) osoby w wieku 65-74 lat, które są czynne zawodowo i pracują w wymiarze minimum 1/2 etatu mimo przekroczenia wieku emerytalnego

(2) losowo wybrane osoby w wieku 65-74 lat, które są przynajmniej od 3 lat emerytami i nie są czynne zawodowo, natomiast są w tym samym wieku i tej samej płci co osoby z grupy 1

 

Rekrutacja osób do badań  W tym celu zaplanowano użycie sprawdzonego przez nas sposobu wykorzystanego w realizacji grantów europejskich GEHA (Genetics of Healthy Aging, FP6), Mark-Age (Markers of Aging, FP7). Polega on na uzyskaniu danych personalnych losowo wybranych osób obu płci, w określonym wieku (65-74) zamieszkujących w Warszawie z Wydziału Udostępniania Informacji Departamentu Spraw Obywatelskich PESEL MSW. Następnie wysyłaliśmy listy do potencjalnych kandydatów, a spośród osób, które zgłosiły się do nas na podstawie wstępnej rozmowy wyłanialiśmy osoby spełniające założone w grancie kryteria ze szczególnym uwzględnieniem stanu zdrowia. Osoby te zapraszane były do instytutu na badania ankietowe i pobranie krwi.

 

Narzędzia badawcze jakie zaplanowano użyć do realizacji grantu można podzielić na dwie grupy: kwestionariusz ankietowy oraz badania biochemiczne krwi.

 

1. Kwestionariusz ankietowy opracowano w oparciu o ankiety stosowane w badaniach polskich stulatków, przy realizacji grantów europejskich GEHA (Genetics of Healthy Aging, FP6), Mark-Age (Markers of Aging, FP7), umożliwiający ocenę obecnego stanu zdrowia i psychofizycznych warunków pracy. Ponadto we współpracy z psychologiem z CIOP-PIB dokonaliśmy wyboru testów psychologicznych określających poziom motywacji do pracy i satysfakcji z pracy.

2. Badania biochemiczne krwi

a. analiza biochemiczna - morfologia, stężenie glukozy i poziom białka ostrej fazy (CRP) została wykonana przez komercyjną firmę diagnostyczną "DIAGNOSTYKA"

b. oznaczenie poziomu subpopulacji komórek układu odpornościowego limfocyty B (CD19), limfocyty T (CD3) z podziałem na limfocyty T pomocnicze (CD4) oraz supresorowe (CD8) i posiadające koreceptor CD28 (CD8CD28) i komórki NK (CD56/16) oraz oznaczenie poziomu cytokin prozapalnych (IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α) i jednej cytokiny przeciwzapalnej (IL-10) zostało przeprowadzone w Instytucie Biologii Doświadczalnej. Opracowując metodykę pomiaru cytometrycznego subpopulacji limfocytów we krwi ludzkiej przeprowadziliśmy szereg prób w celu ustalenia optymalnych warunków oznaczania cytometrycznego ich poziomu w pełnej krwi. Na tym etapie korzystaliśmy z doświadczeń uzyskanych przy realizacji grantu europejskiego Mark-Age FP 7. Udało nam się opracować i wystandaryzować procedurę, dzięki której mogliśmy otrzymywać wiarygodne i powtarzalne wyniki oznaczeń poziomu różnego typu leukocytów.

Ponadto opracowaliśmy metodę pobierania i odpowiedniej obróbki materiału biologicznego (krew) w celu uzyskania odpowiedniej jakości surowicy stanowiącej materiał do oznaczeń cytometrycznych poziomu cytokin. Jakość surowicy oraz sposób jej przechowywania jest niezwykle istotny dla planowanych oznaczeń cytokin. U zdrowych ludzi poziom cytokin jest bardzo niski, na granicy detekcji, dlatego ich oznaczenie jest bardzo trudne.

Po przeprowadzeniu szczegółowej analizy metod oznaczania cytokin dostępnych na rynku, ich parametrów w tym czułości metody i ceny, zdecydowaliśmy się na zastosowanie cytometrycznego oznaczania cytokin przy użyciu zestawu BD Cytometric Bead Array (CBA) Human Enhanced Sensitivity Master Buffet Kit firmy BD. Metoda ta pozwala na oznaczanie femtogramowych ilości cytokin w surowicy krwi.

 

Wnioski

  1. Udało nam się zrekrutować do badań wymaganą liczbę ochotników. Większość osób, które zgodziły się na udział w projekcie i spełniały wszystkie założone w nim kryteria, miała wykształcenie wyższe.
  2. Analiza wielu badanych czynników wykazała zdecydowane zróżnicowanie jeśli chodzi o motywację i satysfakcję z pracy w zależności od płci.
  3. Standaryzowane krótkie badanie stanu umysłowego (MiniMental) wykazało, że w zależności od płci i aktywności zawodowej nieznacznie więcej kobiet z zaburzeniami poznawczymi jest w grupie kobiet nieaktywnych zawodowo. U mężczyzn wynik prawidłowy testu był podobny u pracujących i nie, ale tylko w grupie mężczyzn niepracujących pojawiły się osoby z otępieniem lekkiego stopnia.
  4. Wykazaliśmy występowanie istotnej zależności między stężeniem glukozy nie tylko w zależności od płci badanego, wieku, ale i od aktywności zawodowej. Największy proporcjonalny udział osób z normalnym stężeniem glukozy był wśród kobiet, zaś najwięcej osób o podwyższonej glikemii i cukrzycy niezdiagnozowanej było wśród mężczyzn.

5.      Analiza statystyczna nie wykazała istotnego wpływu aktywności zawodowej w zależności od płci na poziom CD8+CD28- ani na proporcję limfocytów CD4+/CD8+, ale zauważyliśmy tendencję, która wskazuje na korzystny wpływ (cechy "młodszego" układu immunologicznego) u kobiet pracujących. Tendencji takiej nie zaobserwowano u mężczyzn.

6.      Mimo tego, że poziom cytokin u zdrowych ludzi jest bardzo niski i często wręcz niewykrywalny udało nam się, dzięki zastosowanej metodzie  BD Cytometric Bead Array (CBA) Human Enhanced Sensitivity Master Buffer Kit firmy BD, oznaczyć femtogramowe ilości cytokin w surowicy krwi. Poziom IL-8 oznaczyliśmy u wszystkich osób z wyjątkiem jednej, a IL-10 u ponad 75 % badanych. Natomiast detekcja IL-1b i IL-6 i TNFa powiodła się u 11 % badanych, a IL-12 tylko u 2%. Dlatego w dalszych analizach wzięto po uwagę tylko IL-8 i IL-10.

7.      Analiza statystyczna nie wykazała żadnych istotnych różnic w poziomie cytokin IL-8 i IL-10 ani w zależności od płci, wieku czy aktywności zawodowej. Jednak gdy spojrzymy na wartości środkowe -medianę widać, że poziom obu cytokin jest u kobiet pracujących nieznacznie niższy niż u niepracujących. Natomiast przeciwną tendencję można zaobserwować u mężczyzn.

  1. Przeprowadzone przez nas oznaczenia wskazują na to, że poziom komórek NK jest statystycznie wyższy u mężczyzn niż u kobiet. Ponadto, u kobiet aktywnych zawodowo poziom komórek NK jest wyższy niż u kobiet niepracujących co jest cechą "młodszego" układu odpornościowego. Choć różnica ta nie była statystycznie znamienna. Podobnej zależności nie zaobserwowano u mężczyzn.

 

Podsumowując, na podstawie przeprowadzonych badań możemy stwierdzić, że aktywność zawodowa korzystnie wpływa na wybrane biomarkery starzenia się układu odpornościowego w większym stopniu u kobiet niż u mężczyzn.

 

Podsumowanie całości zrealizowanego projektu

Realizacja grantu przebiegła według planu. Dzięki zastosowaniu różnych sposobów rekrutacji udało nam się pozyskać do naszych badań wymaganą liczbę ochotników (203 na 200 planowanych). Po weryfikacji danych z analizy musieliśmy jednak odrzucić dane 11 osób, gdyż nie spełniały one kryteriów założonych w projekcie. Ostatecznie do analiz wzięliśmy wyniki uzyskane z badań 192 osób (100 kobiet i 92 mężczyzn). Ze wszystkimi zbadanymi przeprowadzono ankietę oraz pobrano krew do analiz biochemicznych.

Ankieta ta zawierała następujące dane :

.          informacje socjodemograficzne

.          informacje dotyczące zdrowia (test WHO)

.          skala samooceny Zunga

.          przyzwyczajenia

.          pomiary fizyczne

.          SMMSE (Mini-Mental)

.          testy dotyczące oceny psychofizycznych warunków pracy i satysfakcji z pracy.

Pobraną krew przeznaczono do badań biochemicznych, wykonanych na zlecenie Instytutu przez Diagnostykę - morfologia, glukoza i białko ostrej fazy CRP oraz  badań wykonanych przez pracownię (Molekularnych Podstaw Starzenia)- analiza podstawowych subpopulacji limfocytów oraz poziomu wybranych cytokin.  

W Instytucie Biologii Doświadczalnej oznaczyliśmy poziom subpopulacji komórek układu odpornościowego: limfocytów B (CD19), limfocytów T (CD3) z podziałem na limfocyty T pomocnicze (CD4) oraz supresorowe (CD8) i posiadające koreceptor CD28 (CD8/CD28) i komórek NK (CD56/16) Ponadto oznaczyliśmy poziom cytokin prozapalnych (IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α) i jednej cytokiny przeciwzapalnej (IL-10).

Większość osób, które zgodziły się na udział w projekcie i spełniały wszystkie założone w nim kryteria, miała wykształcenie wyższe. O ile w grupie kobiet niepracujących osób z wyższym wykształceniem była mniej więcej połowa, o tyle w grupie mężczyzn, niezależnie od tego czy były to osoby czynne zawodowo czy nie, większość stanowiły osoby z wyższym wykształceniem.

Analiza wielu badanych czynników wykazała zdecydowane zróżnicowanie jeśli chodzi o motywację i satysfakcję z pracy w zależności od płci. Inny rodzaj motywacji był istotny dla mężczyzn a inny dla kobiet. Badania wykazały, ze mężczyźni nadal aktywni zawodowo w wieku emerytalnym są poddani silnej presji psychicznej, która może mieć wpływ na niektóre markery starzenia. Potwierdził to również fakt, że u osób nieaktywnych zawodowo takich zależności nie stwierdzono.

W grupie kobiet aktywnych zawodowo analiza statystyczna wykazała istotny wpływ wsparcia ze strony współpracowników na stosunek limfocytów CD4+/CD8+ oraz ujemną korelację pomiędzy wpływem złych warunków pracy a proporcją tych limfocytów. Może to świadczyć o dobroczynnym wpływie wsparcia od współpracowników na ten biomarker starzenia oraz, że złe warunki pracy mają wpływ na przyspieszone starzenie się układu odpornościowego u badanych osób. Dodatkowo, analiza statystyczna pokazała istotną zależność wewnętrznej motywacji do pracy z poziomem IL-6 oraz IL-10. Z danych literaturowych wiadomo, że poziom obu tych interleukin wzrasta z wiekiem, czyli niższy ich poziom u kobiet aktywnych zawodowo w korelacji z motywacją do pracy wskazuje na korzystny wpływ pracy na poziom tych biomarkerów starzenia. Powyższych korelacji w grupie kobiet nieaktywnych zawodowo nie zaobserwowano.

Analiza wybranych wyników pomiarów psycho-fizycznych wykazała m.in., że w zależności od płci i aktywności zawodowej nieznacznie więcej kobiet z zaburzeniami poznawczymi jest w grupie kobiet nieaktywnych zawodowo. U mężczyzn wynik prawidłowy testu był podobny u pracujących i nie, ale tylko w grupie mężczyzn niepracujących pojawiły się osoby z otępieniem lekkiego stopnia.

Bardzo ciekawym wynikiem okazało się badanie stężenia glukozy we krwi na czczo. Wykazaliśmy występowanie istotnej zależności między stężeniem glukozy nie tylko w zależności od płci badanego, wieku, ale i od aktywności zawodowej. Największy proporcjonalny udział osób z normalnym stężeniem glukozy był wśród kobiet, zaś najwięcej osób o podwyższonej glikemii i cukrzycy niezdiagnozowanej był wśród mężczyzn.

Zgodnie z danymi literaturowymi liczba limfocytów CD8+CD28- rośnie wraz z wiekiem, dlatego poziom tych limfocytów jest jednym z biomarkerów starzenia układu immunologicznego. Nasze badania wskazują, że u kobiet pracujących poziom ten jest nieznacznie niższy niż u kobiet niepracujących, a u mężczyzn wręcz przeciwnie. Trudno jednak bez poparcia w analizie statystycznej wyciągać takie wnioski, jednak jeśli weźmiemy pod uwagę inne badane parametry biochemiczne tendencja jest podobna.

Wraz z wiekiem spada stosunek limfocytów CD4+/CD8+. Badania wskazują, że po 65 r. ż. wzrasta liczba osób, których wynik proporcji jest niższy niż 1, co u osób starszych stanowi jeden z elementów tak zwanego IRP (Immune risk phenotype) Wiadomo jest, że o ile stosunek limfocytów CD4+/CD8+ spada z wiekiem, o tyle rośnie z wiekiem poziom limfocytów CD8+CD28-. Potwierdzają to nasze badania, ponieważ w podgrupach wyróżnionych ze względu na aktywność zawodową i płeć oraz ze względu na przedziały wiekowe korelacja między poziomem CD8+CD28- oraz CD4+/CD8+ była w każdej podgrupie istotna i posiadała charakter ujemny (wraz ze wzrostem jednej zmiennej malała wartość drugiej zmiennej). Chociaż analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic ani w zależności od płci, ani statusu zawodowego, ale można zauważyć pewną tendencję. Szczególnie interesujące wydaje się, że 10% wśród wszystkich badanych kobiet i 22,8% ze wszystkich badanych mężczyzn miało stosunek limfocytów CD4+/CD8+ poniżej 1. Ponadto, zaobserwowaliśmy, że mediana CD8+CD28- u tych osób wynosiła powyżej 30%, podczas gdy mediana CD8+CD28- dla całej badanej populacji była prawie dwa razy mniejsza i wynosiła 17,4%.

Według danych literaturowych wiadomo, że poziom cytokin IL-8 i IL-10 rośnie z wiekiem. Nasze badania wskazują na to, że w podgrupach wyróżnionych ze względu na aktywność zawodową i płeć korelacja między poziomem IL-8 oraz IL-10 była w dwóch podgrupach (aktywni zawodowo mężczyźni i nieaktywne zawodowo kobiety) istotna i posiadała charakter dodatni. Podobnie dodatni charakter miała korelacja między poziomem tych cytokin w podgrupach wyróżnionych ze względu na wiek i płeć. Aczkolwiek analiza statystyczna nie wykazała żadnych istotnych różnic w poziomie tych cytokin ani w zależności od płci, wieku czy aktywności zawodowej. Jednak gdy spojrzymy na wartości środkowe -medianę widać, że poziom obu cytokin jest u kobiet pracujących nieznacznie niższy niż u niepracujących. Natomiast przeciwną tendencję można zaobserwować u mężczyzn.

Kolejnym badanym przez nas markerem starzenia był poziom komórek NK (natural killers), który rośnie istotnie z wiekiem. Przeprowadzone przez nas oznaczenia wskazują na to, że poziom komórek NK jest statystycznie wyższy u mężczyzn niż u kobiet. Ponadto, u kobiet aktywnych zawodowo poziom komórek NK jest wyższy niż u kobiet niepracujących, co jest cechą "młodszego" układu odpornościowego. Choć różnica ta nie była statystycznie znamienna. Podobnej zależności nie zaobserwowano u mężczyzn.

            Podsumowując, na podstawie przeprowadzonych badań możemy stwierdzić, że aktywność zawodowa korzystnie wpływa na wybrane biomarkery starzenia się układu odpornościowego w większym stopniu u kobiet niż u mężczyzn.

 

Bibliografia

1.      Boumans NP, de Jong AH, Janssen SM. Age-differences in work motivation and job satisfaction. The influence of age on the relationships between work characteristics and workers' outcomes. Int J Aging Hum Dev. 2011;73(4):331-50.

2.      Bürkle A, Moreno-Villanueva M, Bernhard J, Blasco M, Zondag G, Hoeijmakers JH, Toussaint O, Grubeck-Loebenstein B, Mocchegiani E, Collino S, Gonos ES, Sikora E, Gradinaru D, Dollé M, Salmon M, Kristensen P, Griffiths HR, Libert C, Grune T, Breusing N, Simm A, Franceschi C, Capri M, Talbot D, Caiafa P, Friguet B, Slagboom PE, Hervonen A, Hurme M, Aspinall R.MARK-AGE biomarkers of ageing. Mech Ageing Dev. 2015 Mar 24. pii: S0047-6374(15)00031-7. doi: 10.1016/j.mad.2015.03.006. [Epub ahead of print]

3.      Cavanagh MM, Weyand CM, Goronzy JJ Chronic inflammation and aging: DNA damage tips the balance Curr. Opin. Immunol 2012 Aug;24(4):488-93.

4.      Franceschi C, Bezrukov V, Blanché H, Bolund L, Christensen K, de Benedictis G, Deiana L, Gonos E, Hervonen A, Yang H, Jeune B, Kirkwood TB, Kristensen P, Leon A, Pelicci PG, Peltonen L, Poulain M, Rea IM, Remacle J, Robine JM, Schreiber S, Sikora E, Slagboom PE, Spazzafumo L, Stazi MA, Toussaint O, Vaupel JW. Genetics of healthy aging in Europe: the EU-integrated project GEHA (GEnetics of Healthy Aging).Ann N Y Acad Sci. 2007 Apr;1100:21-45.

5.      Franceschi C, Bonafè M, Valensin S, Olivieri F, De Luca M, Ottaviani E, De Benedictis G. Inflamm-aging. An evolutionary perspective on immunosenescence. Ann N Y Acad Sci. 2000 Jun;908:244-54. Review.

6.      Franceschi C, Capri M, Monti D, Giunta S, Olivieri F, Sevini F, Panourgia MP, Invidia L, Celani L, Scurti M, Cevenini E, Castellani GC, Salvioli S. Inflammaging and anti-inflammaging: a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans. Mech Ageing Dev. 2007 Jan;128(1):92-105.

7.      Gu HF, Tang CK, Yang YZ. Psychological stress, immune response, and atherosclerosis. Atherosclerosis. 2012 Jul;223(1):69-77.

8.      Macaulay R, Akbar AN, Henson SM. The role of the T cell in age-related inflammation. Age (Dordr). 2013 Jun;35(3):563-72.

9.      Mossakowska M, Barcikowska M, Broczek K, Grodzicki T, Klich-Raczka A, Kupisz-Urbanska M, Podsiadly-Marczykowska T, Sikora E, Szybinska A, Wieczorowska-Tobis K, Zyczkowska J, Kuznicki J Polish Centenarians Programme. Multidisciplinary studies of successful ageing: aims, methods, and preliminary results, Exp Gerontol. 2008 Mar;43(3):238-44.

10. Sanders MJ, McCready JW.Does work contribute to successful aging outcomes in older workers? Int J Aging Hum Dev. 2010;71(3):209-29.

11. Sikora E, Arendt T, Bennett M, Narita M. Impact of cellular senescence signature on ageing research. Ageing Res Rev. 2011 Jan;10(1):146-52.

12. Skytthe A, Valensin S, Jeune B, Cevenini E, Balard F, Beekman M, Bezrukov V, Blanche H, Bolund L, Broczek K, Carru C, Christensen K, Christiansen L, Collerton JC, Cotichini R, de Craen AJ, Dato S, Davies K, De Benedictis G, Deiana L, Flachsbart F, Gampe J, Gilbault C, Gonos ES, Haimes E, Hervonen A, Hurme MA, Janiszewska D, Jylhä M, Kirkwood TB, Kristensen P, Laiho P, Leon A, Marchisio A, Masciulli R, Nebel A, Passarino G, Pelicci G, Peltonen L, Perola M, Poulain M, Rea IM, Remacle J, Robine JM, Schreiber S, Scurti M, Sevini F, Sikora E, Skouteri A, Slagboom PE, Spazzafumo L, Stazi MA, Toccaceli V, Toussaint O, Törnwall O, Vaupel JW, Voutetakis K, Franceschi C; GEHA consortium. . Design, recruitment, logistics, and data management of the GEHA (Genetics of Healthy Ageing) project.Exp Gerontol. 2011 Nov;46(11):934-45.

13. Żołnierczyk-Zreda D, Wrześniewski K, Bugajska J, Jędryka-Góral A Polska wersja kwestionariusza SF-36v2 do badania jakości życia, 2009, CIOP-PIB

14. J. Januszkiewicz-Caulier, M. Mossakowska, T. Zdrojewski, P. Ślusarczyk, K. Broczek, J. Chudek, B. Krzyżanowska-Świniarska, A. Skalska, E. Franek, M. Puzianowska-Kuźnicka, Cukrzyca i jej powikłania w podeszłym wieku, str. 169-179, PolSenior, Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce, pod redakcją: M. Mossakowskiej, A. Więcka, P. Błędowskiego, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012

15. Bernard Dewald, Parametry laboratoryjne, str. 192-193, Farmakologia w geriatrii, Constanze Schafer/Andrea Liekweg/Albrecht Eisert, MedPharm Polska, 2017, pod redakcją naukowa: B. Bień, Z. B. Wojszel, D. Pawlaka, K. Wieczorowskiej-Tobis

16.  Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2016, tom 5, Suplement A, Diabetologia Kliniczna, www.dk.viamedica.

 

Zalecenia dla pacjenta
Zalecenia dla lekarzy